의료 기관 방문 하기 - 둘

In-network / Out-network (계속)

앞선 이야기 중 in-network/out-network 항목에서 적어야지 하고 생각하고 있다가 미처 적지 못한 내용이 있어서 여기에서 덧붙여 본다. In-network에 들어갈 경우 병원비 항목과 진료 내용에 대한 의료보험사 코드가 정해져 있고 그 코드에 맞게 청구해야 하고 그러면 보험사는 그 코드에 맞는 의료수가에 맞추어 의료비를 계산한다. 

 

그런데 특이하게 항상 out-network 인 의사들이 있다. 바로 마취과 의사들.

와이프의 경우 둘째, 막내를 출산 할 때 제왕절개를 했어야 했는데 임신 기간 중에는 개인 산부인과에서 진료를 받았다. 이런 개인 산부인과는 자체적으로 수술실을 가지고 있지 않다. 그래서 실제 수술은 근처에 있는 큰 병원에서 시설을 빌려서 수술을 한다. 그 병원으로 입원해서 수술에 필요한 모든 준비를 마치고 개인 산부인과 의사가 와서 이 병원 수술실 시설에서 수술을 하고 와이프는 이 병원 병실에서 3일을 지내고 퇴원하는 것이다. 아이가 태어나면 소아과 의사가 와서 신생아 진단을 하게 되는데 이것도 이 병원 소속 의사가 아니라 우리가 아는 개인 소아과 의사에게 연락하면 그 분이 와서 아이를 검사해 주고 간다. 

이렇게 되는 경우 의료비 청구서를 각각 받게 된다. 일단 수술을 한 산부인과 의사, 신생아를 검진해 준 소아과 의사, 그리고 이 병원 시설을 이용했으니 병원에서 청구하는 비용 + 입원비, 그리고 마지막으로 마취과 의사.

 

마취과 의사의 경우 수술에 반드시 필요하기 때문에 마취과 의사들은 어느 특정 병원에 속해있지 않고 자기네들 association을 만들어 거기에 속해 있으며, 마취를 안 하고 수술을 받을 수 없으므로 이들은 항상 out-network로 유지한다. 이렇게 하면 in-network의 의료수가의 적용을 받지 않을 수 있어 자기네들이 임의로 정한 의료비를 청구할 수 있게 된다. 

 

그렇다고 터무니 없게 책정하지는 않는다. 다만 피할 수 없는 대체 불가능한 과목인 마취과인지라 이런 방식으로 운영된다는게 특이하기도 했고 살짝 괘씸(?)하기도 했던 기억이 있다.

 

 

실제 진료 그리고 비용 청구 과정

 

그럼 지금까지 정리한 것을 바탕으로 어떻게 의료 서비스를 받고 의료비를 내는지 그 과정을 따라가 보도록 하자. HMO나 PPO는 워낙 오래 전에 사용해 보았기 때문에 최근에는 어떤 식인지 모르겠고 지난 10년 넘게 사용해 온 HSA 보험을 기준으로 따라가도록 하겠다. 

 

먼저 의사를 만나기 위해서는 예약부터 해야 한다. 이미 치료 받고 있는 질병이거나 정기 검진의 경우 예약하는 것은 큰 문제가 아니나 갑자기 오늘 아침부터 아프기 시작해 열이 난다고 해서 병원/클리닉에 전화를 해서 예약을 하려고 하면 2-3일 후에나 예약을 잡을 수 있다는 황당한 이야기를 듣곤 한다. 이렇게 급하면 병원/클리닉을 찾아 가는게 아니라 가까운 emergency center나 urgent care를 찾아가거나 그냥 약국에 가서 해열제를 사서 먼저 먹어야 한다. 이렇게 의사 만나는 것 자체가 잘 열리지 않는 첫 관문이다. 

 

의사를 만나고 정확한 원인을 확인하기 위해 피검사, 혹은 X-ray 검사를 한다고 하자. 조금 큰 클리닉에서는 클리닉 내부에 피검사를 할 수 있는 곳이 있다. 그래서 바로 그 검사실로 이동해서 거기서 피를 뽑으면 된다. 그렇지 않고 개인 병원인 경우 주변, 혹은 다른 장소에서 이런 검사만 하는 곳이 있다. San Jose/CA에 있을 때에는 주로 Quest Diagnositcs Lab을 방문했고 Austin/TX에서는 ARC (Austin Regional Clinic)에서 의사를 만나면 자체적으로 피검사 할 수 있는 Lab이 따로 있다. 

피검사 같은 것은 바로 walk-in, 즉 예약 없이도 가서 조금만 기다리면 할 수가 있지만 너무 사람이 많으면 예약을 하고 방문 할 수도 있다. 

San Jose/CA에 있을 때 주로 피검사나 소변 검사 등을 하러 갔던 Quest Diagnostics가 이 동네, Austin/TX에서 어렵지 않게 찾아 볼 수 있었다.

 

X-ray처럼 보다 전문적인 것은 조금 더 복잡하다. 보통 walk-in은 잘 안 되고 예약을 해야 한다. 이렇게 X-ray/CT/MRI 만 전문적으로 다루는 곳이 따로 있는데 이런 검사가 필요하면 보통 의사가 주변에 검사 받을 수 있는 곳들의 리스트를 준다. 거기에 전화해 예약을 하고 가서 검사를 받으면 된다. 

 

Austin/TX에서 X-ray/MRI/CT, 혹은 유방암 검사, 편도선 검사등을 받아야 하는 경우 찾아가야 하는 이런 검사 전문 클리닉. 예약하려고 전화하면 보통 빠르면 1주일 내에 약속을 잡을 수도 있지만 내가 원하는 시간에 가고 싶으면 2-3주 후에나 예약을 잡을 수 있는 것이 보통이다.

 

HSA 플랜을 가지고 있는 경우 보통 진료/검사를 먼저 받고 나서 나중에 청구서를 우편으로 받지만 최근에는 클리닉에서 미리 보험사 정보를 가지고 확인한 다음 청구할 금액이 deductable에 포함되면 바로 검사 받는 당일날 지불해야 하는 경우도 있다. 

 

검사가 다 끝나고 그 결과가 의사에게 전달 되면 의사를 다시 만나야 하는 경우도 생긴다. 그래서 첫날 의사를 만나고 검사를 받아야 하면 그 자리에서 다음 예약을 미리 잡기도 한다. 중요한 검사이면 이렇게 따로 예약을 해서 자세한 설명을 듣지만 그렇지 않으면 검사 결과가 나온 후 의사의 담당 간호사에게 전화가 온다거나 혹은 그 병원 시스템에 검사 결과에 대한 자세한 설명을 올려 놓는다. 

 

약 처방을 받는 경우 의사가 prescription, 처방전을 써 주면 그걸 들고 가까운 drug store (CVS, Walgreen 등등)에 찾아가 접수하면 된다. 만일 그 약이 있으면 한 30분쯤 기다리면 찾을 수 있는데 이렇게 30분 정도 기다려야 하기 때문에 drug store에 가면 한켠만 약국이고 나머지 공간은 온갖 잡화를 파는 공간으로 되어 있다. 기다리는 동안 간단히 쇼핑을 하라는 의미이다. 한국의 올리브영이 drug store로 소개되고 있던데 그 올리브영 매장 한편에 약국이 있는게 실제 미국에서의 drug store인 CVS, Walgreen 같은 곳이라고 보면 된다. 

 

최근에는 의사에게서 처방전을 바로 받지 않고 내가 주로 다니는 drug store를 지정해 놓으면 그 곳으로 바로 보내 준다. 그러면 가서 접수하고 기다리는 것이 아니라 준비가 되면 ARS 전화, 혹은 문자가 온다. 예전처럼 사람들이 drug store에 가서 기다리지 않게 되어서 그런지 전통적인 CVS, Walgreen 같은 drug store는 점점 없어지고 Target이나 Walmart, 혹은 HEB 같은 grocery market 안에 약국이 생기기 시작했다. Target은 CVS와 합작으로 많은 Target 매장 내에 CVS가 있고, HEB는 자체적으로 HEB Pharmacy가 있다. 

 

클리닉에서 미리 보험사에 문의해서 검사 받기 전 deductable 금액 만큼을 미리 내는 경우도 있지만 기본적으로는 일단 검사 받고 집에 오면 나중에 청구서가 오는 순서가 기본이다. 조금 특이했던 경험은 안사람이 대장 내시경을 한 경우였는데 검사 받던 그날 $1,200을 청구해서 그 자리에서 지불하였다. 몇 주 후 다른 것 때문에 의료보험 내역을 살펴 보다가 병원이 의료비로 $1,200을 청구했고 이 대장 내시경의 경우 만 50세가 되면 보험에서 전부 커버해 주는 preventive care 영역이라 보험사에서 전액을 지불했다고 나와 있는 것이었다. 병원에서 나에게 $1,200, 의료보험사에서 $1,200을 각각 받은 것이었다. 그래서 병원에 연락해 보험으로 전부 커버 되었으니 내가 낸 $1,200은 돌려 달라고 요청했다. 자기네 시스템을 확인해 보더니 이중 청구 된 것이 맞다며 다시 돌려 주겠다고 했다. HSA 계정과 연결되어 있는 HSA card로 지불했기 때문에 이 카드 계정으로 refund 될 것이고 4주 정도 걸린다고 했다. 그런데 4주가 훌쩍 넘은 6주가 다 되어도 refund가 되지 않았다. 그래서 다시 전화로 customer center에 연락했더니 뭔가 승인 절차에서 막혀 있다고 다시 프로세스 해 준다고 했다. 그리고 1주일 후 집으로 $1,200 짜리 refund check가 배송되어 왔다. 지금 생각하면 그 때 그 내역 확인 안 했더라면 이걸 돌려 받을 수 있었을까 싶다.

 

약국에서 약을 받아 오는 경우도 역시 보험사를 거치게 되는데 이건 그 자리에서 바로 보험사에 확인해서 내가 지불해야 할 금액을 그 자리에서 받아 간다. 약의 종류에 따라서 가격이 천차만별인데 종종 오리지널 약은 비싼 편이고 특허 기간이 끝난 약의 경우 CVS 혹은 HEB Pharmacy 자체 브랜드로 소위 generic 약이 보다 싼 가격에 나오기도 한다. 가격 차이가 많이 나는데 어짜피 같은 성분일 경우 의사 혹은 약사가 오리지널이 아닌 generic으로 하겠냐고 묻기도 한다. 

 

 

HSA (Health Saving Account)에 대한 보다 자세한 이해

 

최근에는 많은 회사에서 HSA를 사용하는데 high deductable이기 때문에 회사에서도 부담하는 비용이 이전 HMO/PPO 때보다 작다고 한다. 막내가 막 태어날 때쯤 HSA가 생겼고 그 때부터 계속 쓰고 있으니 13년쯤 쓰고 있나 보다. 각 보험사의 프로그램마다 deductable/max out-of-pocket 금액이 모두 다르다. 그래서 아래의 금액은 지금 내가 사용하고 있는 UnitedHealthCare (UHC) HSA 를 기준으로 한다.

 

HSA의 방식은 앞선 예에서 본 것과 같이 비교적 간단하다. high deductable이니 실제 보험 프로그램마다 다르겠지만 약 $3,000 정도는 내가 부담하는 것이고 누적 의료비가 그것보다 초과하는 경우 의료보험 회사에서 90% 지원, 그리고 계속 누적되어 max out-of-pocket이 넘으면 100% 보험에서 처리해 준다. 그리고 그 의료비는 보험 회사에서 정한 의료수가에 따른다.

 

High deductable이기 때문에 어째든 $3,000 까지는 내가 부담해야 한다. 그래서 이 의료비 지출을 위해서 의료비 전용 어카운트를 만들 수 있는데 이 어카운트 이름 자체가 HSA, Health Saving Account 이다. 보통 회사에 1월 첫 paycheck 나올 때 일정 부분 지원해 주고 내가 내 paycheck에서 얼마까지 추가로 적립할 수가 있다. 그런데 이 추가 부담금은 전액 pre--tax, 즉 세금공제가 되는 부분이다. 세금 공제가 되기 때문에 일년에 추가 부담할 수 있는 금액의 상한이 있는데 2023년 기준 싱글은 $3,850까지, 가족은 $7,750까지 적립이 가능하다. 이렇게 적립된 금액은 마치 은행 계좌처럼 HSA에 넣어 두고 의료비가 발생할 때마다 여기에서 지불하면 된다. 회사에서 따로 지원해 주는 부분은 몇년 전까지만 하더라도 가족당 $1,000을 지원해 주었는데 작년부터는 $2,000로 늘어났다. 

 

HSA로부터 체크를 발급 받을 수 있어 의료비가 발생할 경우 이 체크를 이용해 의료비를 내면 되었지만 최근에는 debit card처럼 HSA와 연동된 카드가 발급된다. 카드에는 debit card라고 적혀 있지만 사용할 때는 credit card로 선택해서 사용하라고 나와 있다. 이 카드를 이용해 의료비를 지급하면 내 HSA에서 바로 그 금액이 빠져 나간다.

 

Credit card와는 달리 사용할 때마다 바로 바로 의료비가 빠져 나가니 HSA의 balance를 항상 염두해 두고 사용해야 한다. 만일 HSA에 적립된 금액이 지불해야 할 의료비보다 적을 경우 우선 내 카드로 의료비를 내고 매달 paycheck 마다 적립하는 금액이 있으니 이게 쌓여서 그만큼 금액에 도달하면 reimbursement 형태로 HSA에서 돈을 꺼내 올 수 있다.

 

HSA는 의료비로만 사용해야 한다. 여기에는 병원/의사 혹은 의료 치료/검사 모든 것에 해당되고 하다못해 drug store에서 두통약 (타이레놀, 애드빌) 같은 over-the-counter, OTC 약을 사는데에도 가능하며, 안경점에서 안경을 맞추거나 치과에서 치과 치료를 받은 후에도 사용 가능하다. 엄밀하게 말하면 이 모든 비용지불에 대해서 영수증을 반드시 보관하고 있어야 한다. 하지만 보통 현실적으로는 그렇게 하지 못하지만 OTC 약을 사는 것이 아니면 대부분 기록이 남기 때문에 크게 염려할 부분은 아니다. 

 

1년마다 하는 tax report 때 이 HSA에 대해서 report 하게 되는데 많은 사람들이 사용하는 TurboTax의 경우 HSA에 적립한 총 금액 (contribution)을 입력하고 나면 일단 이 금액에 대해서 세금이 잡히지만 다음 페이지에서 이 금액 전부를 의료비로만 사용했는지 묻는 항목에 yes를 선택하면 다시 세금 공제로 넘어 간다. 만일 세금 감사를 받게 된다면 앞서 말한 모든 영수증을 보관하고 있어야 내가 의료비로만 썼다는 걸 증명할 수 있다. 

 

병원은 항상 가는 것이 아니니 회사에서 지원해 주는 금액 + 내가 paycheck 마다 적립하는 금액이 계속 쌓인다고 가정해 보자. 일년 후 적립된 금액은 그대로 다음 해로 이월된다. 이 돈은 내 돈이기 때문이다. 의료비로만 사용하는 한 마치 은행의 체크 계좌처럼 내내 적립해 놓고 사용할 수 있다. 게다가 이렇게 적립된 돈을 가지고 투자를 할 수도 있다. IRA 처럼 채권/주식/펀드에 투자 할 수도 있는데 401K와 더불어 세금 공제가 되는 contribution이다 보니 일부는 HSA를 통해 투자를 한다고 한다. 적어도 가족 기준으로 일년에 $7,750까지는 세금 공제로 투자 할 수 있으니 말이다. Traditional IRA의 경우도 일년에 $6,000 혹은 50세 이상이면 $7,000까지이니 다 합치면 세금을 내지 않고 일년에 $14,000 정도를 투자 할 수 있는 셈이 된다. 

 

 

의료 보험비

 

그럼 이 정도의 보험을 가지려면 매달 어느 정도의 보험료가 필요할까?

직장에 다니는 경우 대부분 직장에서 의료보험을 제공한다. "대부분"이란 말은 모든 회사가 다 그렇지 않다는 뜻이다. 아주 소규모의 회사의 경우 의료보험을 제공하지 않을 수도 있다. 직장에 다니지 않는 자영업자의 경우 개인적으로 보험 회사를 통해 가입해야 하는데 이 경우 같은 보험 내용(coverage)을 가지더라도 비용이 훨씬 비싼 것으로 안다. 직장/회사의 경우 일정 이상의 가입자가 보장되니 말하자면 그룹 디스카운트가 적용되는 셈이다.

 

지금 현재 내 기준은 가족 모두가 의료보험 혜택을 받는 UHC (UnitedHealthCare)의 HSA plan에 가입이 되어 있고, deductable은 $3,000, max out-of-pocket은 $6,000이다. 이를 위해 매달 내가 부담하는 금액은 $242 (2주 paycheck 당 $171)이다. 이것만 보면 크게 비싸지 않은 것 같지만 이건 "내"가 부담하는 금액이고 회사가 여기에 매달 $1,296을 부담한다. 따라서 이 정도의 보험을 유지하려면 총 의료보험료는 한달에 $1,538인 셈이다. 

 

회사를 통하지 않고 직접 가입하고 같은 혜택, coverage를 받는다고 하면 이 금액 전체를 매달 부담해야 하는 셈인데 이렇게 의료보험비가 비싸기 때문에 자영업자의 경우 가족 구성원 전부 보험에 포함시키는 것이 아니라 아이들, 혹은 부부 중 의료 서비스를 받아야 하는 사람만 보험에 들기도 한다. 그래서 2021년 기준 여전히 미국 내 2100만명이 의료보험이 없다고 한다.

 

2010년 오바마 대통령 시절 너무나 많은 사람들이 의료보험이 없어서 국가가 어느 정도 지원해주는 의료보험 서비스를 만들었다. 이를 Affordable Care Act (ACA), 혹은 흔히 오바마케어라는 부르는 것이 바로 이것이다. 이건 앞선 직장 의료보험 만큼의 coverage를 제공하는 것이 아니라 최소한의 의료보험을 제공하는 것으로 안다.

 

 

미국 의료보험의 문제점을 적나라하게 까발린 다큐멘터리. 감독인 Michael Moore는 콜럼바인 고등학교의 총기 난사를 다룬 다큐멘터리 "Bowling for Comumbine"으로 잘 알려져 있다.

 

Michael Moore라는 다큐멘터리 감독이 만든 "Sicko" 라는 다큐멘터리가 있다. 여기에 보면 공장 노동자가 기계에 손가락 두개가 짤렸는데 그가 가진 의료보험이 둘 중에 하나만 커버. 그래서 어느 손가락을 살릴지 선택하는 과정이 있다고 한다. 물론 다른 하나도 붙일 수는 있다. 다만 의료보험이 커버가 안 되니 내 돈으로 해야 하는데 그 비용이 감당이 안 될만큼 크기 때문에 포기했다고 한다. 2019년 기준 개인파산의 원인 중 66.5%가 의료비 문제라고 한다. 음... 살아 보면 납득이 가는 수치이다.

 

누가 그랬다. 의료보험 때문에 은퇴를 못 한다고. 맞는 말인거 같다. 나도 은퇴/노후를 고민하고 준비해야 할 때가 다가 오고 있어서 하나씩 알아 보기 시작하는데 제일 고민되는 문제가 바로 이 의료보험이다. 아마도 그래서 많은 노인 퇴직자분들이 은퇴 후 한국으로 돌아가고 있는지도 모르겠다.